Оптимизация комбинированного анестезиологического обеспечения у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства Вышлов Андрей Александрович

Диссертация, - 480 руб. доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно. доставка 10 минут. круглосуточно, без выходных и праздников

Введение к работе

Актуальность исследования

Хирургическое вмешательство до сих пор остаётся главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний.

В еще большей степени высокий риск анестезии у больных с онкологической патологией усугубляется: 1) обширностью хирургического вмешательства - сопутствующим удалением прилежащих органов и тканей 2) вероятностью массивной кровопотери 3) нарушением параметров гомеостаза у онкологических больных (гиповолемия, гипопротеинемия и анемия) 4) наличием сопутствующей патологии, как правило обусловленной возрастными изменениями (Горобец Е.С. 1999 Горобец Е.С. 2002 Толехин А.Е. 2002).

За последнее время в анестезиологическую практику всё шире внедряются новые методы обезболивания, осуществляется поиск менее токсичных анестезирующих средств, наиболее полно отвечающих тем многочисленным требованиям, которые предъявляет им современная анестезиология: хорошая управляемость, низкая токсичность, отсутствие канцерогенов, быстрый выход из общей анестезии и минимальное воздействие на центральную гемодинамику.

В ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне (Овеч-кин А.М. с соавт. 2000 Chen L. Huang L. Y. 1991 Coderre T.G. at al 1993).

В последние годы ряд открытий в физиологии боли, синтез местных

и общих анестетиков предопределили повыше

Ulg-unwppra ^4j. _rT -f4Hnnn-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Cflnepi OS ! М

гов к проводниковым методам анестезии, в том числе и к использованию эпидуральной анестезии как варианту нейровегетативной защиты (Галин-гер Э.Д. с соавт. 1997 Колесниченко И.Ю. с соавт. 1998 Козлов СП. с соавт. 1999 Шипулин А.А. с соавт. 1999 Удалов В. С, с соавт. 2000 Ravin М.В. 1971).

Однако основным недостатком, эпидуральной анестезии является выраженный вазоплегический эффект. Суммируясь с аналогичным эффектом общего анестетика, эпидуральпая анестезия способна увеличивать вероятность вазоплегического коллапса при её комбинации с общей анестезией (Щелкунов B.C. 1976 Defalque R. J. 1962). В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей остаётся использование симпатомиметиков, которые могут вызывать нарушение микроциркуляции со снижением коронарного кровотока.

Таким образом есть основания утверждать, что до настоящего времени ни один из используемых методов» нейровегетативной защиты в наркозе не отвечает в полной мере требованиям современной анестезиологии. Сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее безопасных методов анестезиологического обеспечения, которые при выполнении травматичных операций на органах брюшной полости у больных высокого анестезиологического риска позволяют создавать адекватную анестезиологическую защиту.

Цель исследования

Оптимизировать комбинированное анестезиологическое обеспечения у больных с онкологической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём сочетания эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной анестезии малыми дозами кетамина.

Задачи исследования:

Разработать методику сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшин-ного пространства у онкологических больных.

Исследовать поэтапную динамику показателей центральной гемодинамики у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях ТВА на основе ке-тамина и комбинированной анестезии.

Оценить адекватность нейровегетативной защиты комбинированной анестезии и традиционной тотальной внутривенной анестезии исследованием уровней молочной кислоты и кортизола плазмы крови на этапах хирургического лечения онкопатологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Разработать методику инфузионной терапии, во время.проведения комбинированного анестезиологического пособия сочетанием эпидуральной анестезии с тотальной внутривенной анестезией на фоне искусственной вентиляции лёгких, с целью обеспечения стабильной гемодинамики.

Научная новизна

Оптимизирована методика комбинированной анестезии, осуществляемая сочетанием эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной инфузии малых доз кетамина с искусственной вентиляцией лёгких

Научно обоснована эффективность и безопасность сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных без использования фентанила и редуцированных дозах кетамина.

Установлено, что местный анестетик нового поколения анекаин, используемый для эпидуральной анестезии обеспечивает клинически значимые эффекты дополнительной нейровегетативной защиты в составе комбинированного анестезиологического пособия.

Практическая значимость

Разработан надёжный метод нейровегетативной защиты при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких. Показана большая целесообразность превентивной инфузионной терапии с целью профилактики гипотензивного эффекта эпидуральной анестезии, что позволяет исключить из схемы комбинированного анестезиологического пособия традиционное использование симпатомиметиков.

Предлагаемая методика позволяет проводить длительные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у исходно ослабленных возрастных больных с выраженной сопутствующей патологией. Данная методика не предусматривает внутривенное использование центральных анальгетиков, что позволяет обеспечить более раннее пробуждение больных без депрессии дыхания и исключает нежелательные эффекты продленной искусственной вентиляции лёгких в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Предложенный способ анестезиологической защиты при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости - внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации онкологического диспансера, муниципальной клинической больницы № 5 и муниципальной клинической больницы № 29 г. Новокузнецка. Основные положения дис-

сертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии — реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа. Положения, выносимые на защиту:

Проведение традиционной тотальной внутривенной анестезии кетамином в сочетании с фентанилом при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается всплеском гормональной активности надпочечников.

Способ анестезиологического обеспечения, на основе эпидураль-ной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких, обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты при сохранении механизмов регуляции гомеостаза, что является одним из важных принципов анестезиологического обеспечения.

Отрицательные гемодинамические эффекты эпидуральной анестезии (гипотензия в результате вазодилятации и снижения преднагрузки к сердцу) у больных с выраженной сопутсвующей патологией нивелируются превентивной инфузией и применением для общей анестезии кета-мина (препарата с известным симпатомиметическим действием).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (г. Ленинский - Кузнецкий, 2002 г.) Заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г. Кемерово 2003 г.) Ученом совете хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк 2003 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 источников, в том числе 44 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 11 таблицами.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автором проведено 60 анестезиологических пособий при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Андрей Вышлов: Symantec нуждается в лидере, который поведет компанию к следующей фазе развития бизнеса

На вопросы Anti-Malware.ru любезно согласился ответить Андрей Вышлов, глава представительства Symantec в России и СНГ. Это интервью продолжает цикл публикаций Индустрия в лицах .

Андрей Вышлов

Глава представительства Symantec в России и СНГ

Андрей перешел в Symantec из компании HP, где он работал более 10 лет, занимая различные руководящие должности, в т.ч. руководил подразделением НР Communications, Media Entertainment в Центральной и Восточной Европе, возглавлял HP Services и руководил работой с государственными организациями в России и СНГ. До этого Андрей работал в ряде российских и международных ИТ-компаний на российском рынке. Андрей работает в области ИТ более 15 лет и является экспертом в области корпоративного управления, взаимодействия с заказчиками и партнерами, продвижения аутсорсинговых моделей сокращения расходов, а также взаимодействия с государственными и общественными организациями.

Андрей окончил с отличием факультет вычислительной математики и кибернетики Московского Государственного Университета (МГУ), по специальности «Прикладная математика», стажировался в Университете штата Невада, США и получил степень МВА в Open University Business School, London, UK.

Не так давно в корпорации Symantec поменялось глобальное руководство. Как это влияет на бизнес в России?

Для нас практически ничего не изменилось. Дело в том, что еще в прошлом году мы провели ряд важных изменений в управлении нашим бизнесом в России и успешно работаем в рамках обновленной структуры. В новом финансовом году у нас есть четкие планы по направлениям развития и целям, которые необходимо достигнуть как в рамках всего региона EMEA, так и той его части, за которую отвечает наш офис – Россия, страны СНГ и Израиль.

Каких областей бизнеса Symantec в России коснулись эти изменения и каковы были цели трансформации?

На момент прихода на должность CEO в компанию Стива Беннетта (Прим. Около двух лет назад ) продуктовое портфолио Symantec состояло из множества продуктов и компонентов, недостаточно хорошо связанных между собой.

Имея передовые технологии и разнообразные продукты, компания не могла представить их должным образом рынку, что негативно отражалось на бизнес-результатах. Под руководством Стива была проведена большая аналитическая работа, по результатам которой был принят ряд важных решений о кардинальной перестройке бизнес-процессов и моделей принятия решений в компании.

Все активности, связанные с созданием продуктов, были выделены в один процесс (Прим. Core Process 1 ), а деятельность маркетинга и продаж – в другой (Прим. Core Process 2 ). Алгоритмы взаимодействия между этими процессами также были четко определены. Маркетинг проводит глубокий анализ ситуации на рынке, изучает потенциал продуктов и передает эту информацию в подразделения, разрабатывающие продукты. Они, в свою очередь, проводят соответствующие изменения в продуктах и технологиях. Помимо изменений в процессах, было также решено, что компания продолжит заниматься активной разработкой собственных продуктов, на основе которых будет предлагать рынку комплексные решения в области защиты информации, доступности данных и аутентификации пользователей.

Будут ли такие комплексные решения разрабатываться в том числе под конкретные индустрии, вертикальные рынки? Или должна преобладать универсальность?

Для нас важнее универсальность. Возьмем к примеру платформу Business Continuity (Прим. Обеспечение непрерывности бизнеса ), комплексное решение, релиз которого мы ожидаем в конце этого года. Оно будет построено на основе уже существующих продуктов, таких как Symanec High Availability and Disaster Recovery, а также содержать в себе некоторые дополнительные компоненты. Такое комплексное решение должно подойти любой компании независимо от отрасли. Исключение, пожалуй, составляют только компании по предоставлению коммуникационных услуг, где мы действительно можем говорить об особенностях для конкретного вертикального рынка. Дело в том, что операторы связи являются для нас в том числе каналом поставки продуктов Symantec другим потребителям, поэтому мы всегда предлагали для них специальные решения.

Как вы оцениваете вклад Стива Беннетта в развитие бизнеса Symantec? C одной стороны, он провел много изменений, направленных на оптимизацию работы компании, а с другой, именно в период его руководства акции компании сильно упали в цене, и на сегодняшний момент он уже не работает в Symantec.

Я предлагаю оперировать фактами. Цена акции упала только после ухода Стива. Когда он пришел в Symantec в августе года, акции стоили около $13, сейчас же цена за акцию составляет около $20. Просто в определенный момент совет директоров компании принял решение, что Symantec нуждается в лидере, который поведет компанию к следующей фазе развития бизнеса. Вклад Стива и его команды в оптимизацию бизнес-процессов компании неоспорим, и Symantec высоко ценит те результаты, которых удалось добиться в период его руководства.

Однако есть направления работы, в которых компания хотела бы видеть больше динамики, например, в области развития технологий и продуктов. Это будет основным приоритетом в работе нового лидера Symantec. Человек, временно исполняющий обязанности CEO на сегодняшний день, обладает достаточно сильной экспертизой в технологической области. Думаю, что тот, кто будет в итоге назначен CEO компании, должен быть в первую очередь визионером именно в сфере технологий и продуктовых разработок.

В определенный период Symantec активно покупал перспективные технологические компании, однако за последний год мы не слышали о громких приобретениях. Стоит ли ожидать в ближайшее время новостей о новых поглощениях?

Насколько мне известно, приобретения были и в последние два года, - к примеру, в прошлом году в Испании мы приобрели компанию Рassword bank – поэтому нельзя сказать, что Symantec прекратил поиск перспективных технологий, которые могут усилить наше продуктовое предложение. Однако в большинстве случаев подобные планы и переговоры о слияниях и поглощениях носят конфиденциальный характер, поэтому пока мне нечего добавить.

Я хотел бы обратить ваше внимание на другое. В последние годы мы уделяли много времени и сил развитию партнерских отношений с другими игроками рынка. Например, это партнерство с компанией Cisco в области интеграции наших ИБ-решений, с компанией Hitachi Data Systems с возможностью предустановки продуктов Symantec на решения, поставляемые Hitachi.

К теме о слияниях и поглощениях – в свете крупных сделок последних лет, например, покупка McAfee компанией Intel, корпорация Symantec осталась единственным значимым независимым игроком на рынке ИБ-решений. Влияет ли этот факт на оценку компанией своей роли на рынке? Как вы используете это положение для развития бизнеса?

Очень интересный вопрос. Да, мы осознаем свое уникальное положение и знаем, что именно благодаря нашей независимости и репутации нашей торговой марки стала возможной успешная реализация некоторых проектов. Например, это Symantec O₃. облачная платформа безопасности, обеспечивающая единый вход и принудительное применение политик управления доступом для веб-приложений, а также Symantec Norton Zone, портал для хранения данных в облаке. В целом наша миссия остается неизменной: мы помогаем клиентам быть в безопасности, защищая их инфраструктуру, информацию и взаимодействия.

Возвращаясь к российскому рынку, можете ли вы сказать, что руководство компании прислушивается к требованиям клиентов из России, которые вы транслируете в штаб-квартиру? Изменилось ли отношение к подобным запросам за последние годы?

Одним из результатов работы над бизнес-процессами в период руководства Стива Беннетта стало появление в Symantec нового подразделения Global Target Offerings (GTO), роль которого состоит в обеспечении подготовки кастомизированных решений для отдельных рынков. В состав этого подразделения вошли в том числе и люди, которые раньше занимались сертификацией решений Symantec для российского рынка, а также те, кто занимаются заявками на кастомизацию решений. Мы взаимодействуем с этой группой на постоянной основе, подготавливая бизнес-кейсы, требующие адаптации решений для нашего рынка. Процесс достаточно четко прописан и формализован, поэтому работа по кастомизации носит регулярный характер. Уже достигнуты определенные результаты, например, в области подготовки документов, отвечающих требованиям российских стандартов.

Насколько важен российский рынок для корпорации Symantec?

Однозначно российский рынок очень интересен. Для Symantec Россия представляется рынком больших возможностей со своими четкими точками роста. Одной из них является потребительский сегмент рынка, на котором наша доля составляет лишь 3%. Являясь мировым лидером в этом сегменте рынка в глобальном масштабе мы, конечно же, планируем увеличение этой доли и в России. Основной вопрос состоит в том, какую цену необходимо за это заплатить. С одной стороны, здесь есть сильные локальные игроки, с другой значительного успеха смогли достичь и зарубежные компании, поэтому нам есть над чем поработать, и мы ведем ряд проектов на этом направлении. Ну, а результаты увидим через некоторое время.

Какие еще точки роста вы наметили для себя на ближайшие год-два?

Мы планируем дальнейший рост продаж в аппаратных решениях по резервному копированию. На этом рынке по оценкам аналитиков IDC (Worldwide Quarterly PBBA Tracker) доля Symantec выросла с 2010 года с нуля до 38%. По их же прогнозам Symantec через два года опередит своего ближайшего конкурента, доля которого упала с 95% в 2010 году до 56% к настоящему моменту. Также должны быть популярны среди клиентов продукты из серии Data Center Security, работающие с новыми технологиями VMware NSX. Тут мы предоставляем уникальное решение, так как больше никто не предлагает защитные решения под NSX без агентов.

Насколько нам известно, пока что в России не очень популярны сервисы Symantec. В чем причина такого положения?

Консалтиновые услуги для нас обладают недостаточно высокой маржинальностью, чтобы вкладывать большие усилия в их развитие, поэтому здесь мы не ожидаем никаких изменений. Если же говорить о специальных услугах в области безопасности (Прим. Managed Security Services ), то здесь их рост ограничен необходимостью передавать все логи в наш центр обработки данных, что неприемлемо для многих заказчиков в России. Мы надеемся, что появятся партнеры, которые создадут локальные центры обработки данных на основе наших технологий и будут осуществлять корреляцию также локально, что позволит не отправлять данные за пределы страны.

Как отразился скандал, связанный со слежкой АНБ за гражданами и компаниями и правительствами, на бизнесе Symantec в России?

Не могу сказать, что почувствовал какое-либо влияние на наш бизнес в связи с этим скандалом. Да, у нас существуют определенные процедуры, в рамках которых мы передаем обезличенную информацию правительственным органам тех стран, в которых работаем, следуя нашим контрактным обязательствам, либо требованиям, которые на нас накладывает ведение бизнеса в определенной юрисдикции – например, по решению суда. Вообще, многим решения Symantec известны как раз как решения без бекдоров, в частности персональное решение для шифрования PGP, в отношении которого даже по решению суда мы не сможем передать ключ, который позволит получить доступ к данным – его просто не существует.

Спасибо за интересное интервью. Желаем вам дальнейших успехов на российском рынке!

Источники: http://www.dslib.net/anestezia/optimizacija-kombinirovannogo-anesteziologicheskogo-obespechenija-u-onkologicheskih.html, http://www.anti-malware.ru/node/14090